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Neurologia

 L'evoluzione della NEUROLOGIA

L'incremento delle conoscenze ha, in questi ultimi 30 anni,  profondamente modificato la neurologia. In passato, la considerazione di questa disciplina era spesso un luogo di disquisizioni neuropatologiche e problemi di localizzazione della lesione e le possibilità terapeutiche rimanevano scarse o nulle.

Oggi invece si sono sviluppate numerose discipline sperimentali e cliniche, caratterizzate dalla classificazione contenente la parola “neuro” che vengono universalmente riconosciute. Le conoscenze su cui il neurologo può attualmente affidarsi comprendono, ad esempio, le ricerche di neurobiologia, neurogenetica, neurofisiologia sperimentale e clinica, neurofarmacologia e, in particolare, gli studi di neuroimmagine (tomografia computerizzata, risonanza magnetica, risonanza magnetica funzionale, tomografia ad emissione di positroni, tomografia ad emissione di fotone singolo) che introducono fondamentali apporti diagnostici e terapeutici e aprono nuove prospettive per lo studio dei meccanismi neurali delle funzioni mentali.

Viste queste premesse, il ruolo clinico come inteso nel passato, può essere considerato superato e di non rilevante utilità, anche se le tecniche di supporto informatico e di decisione assistita per l’attività clinica non appaiono ancora utilizzabili. Ma il reperto strumentale richiede sempre, anche quando sembra risolutivo, un ulteriore processo di competente e sperimentata elaborazione clinica.

 

Il processo diagnostico

L’articolazione del processo diagnostico in neurologia consta di varie fasi:

a) acquisizione dei dati, cioè raccolta delle informazioni che provengono dall'anamnesi spontanea, dall'anamnesi mirata su precise domande dell’esaminatore, dall'esame obiettivo generale e neurologico.

b) organizzazione motivata delle informazioni al fine di riconoscere un raggruppamento di sintomi utili per individuare una possibile sede di lesione nel sistema nervoso, e un relativo  riconoscimento sindromico.

c) elaborazione critica e aggregazione in ipotesi  diagnostiche dei dati precedenti, confronto delle diverse ipotesi sulla base di conoscenze cliniche e dell’esperienza personale. Il processo utilizzato per il confronto delle diverse ipotesi viene anche indicato come diagnosi differenziale.

d) tentativo di identificare la natura della lesione, le possibili cause della malattia e i relativi meccanismi, avvalendosi delle conoscenze etiologiche e fisiopatologiche e con l’ausilio di indagini complementari .

e) determinazione dell’entità del danno funzionale per stabilire il grado di invalidità causato  dalla malattia, elemento fondamentale per valutare gli effetti del trattamento e per un giudizio prognostico.

L’accurata e paziente raccolta dei dati anamnestici sicuramente rappresenta, ancor oggi, la base fondamentale su cui costruire l’edificio diagnostico. La diagnosi, infatti, si raggiunge elaborando criticamente i dati ottenuti dall'anamnesi, dall'esame obiettivo generale, dall'esame neurologico e dagli esami complementari (esami biochimico-umorali, esami di neurofisiologia clinica, e studi con  neuroimmagini). L’indagine anamnestica fornisce un orientamento per identificare gli obbiettivi da approfondire nell'esame neurologico e per procedere, successivamente, alla richiesta mirata degli esami complementari necessari.

 Il modo di raccogliere l’anamnesi, anche se schematizzabile, è estremamente soggettivo e richiede particolare abilità, elevato livello culturale specialistico ed adeguata esperienza. Non v'è dubbio che una impostazione anamnestica non corretta o imprecisa e frettolosa rappresenta una fonte di errore che si ripercuote su tutto il procedimento diagnostico.

Non sarà mai ripetuto abbastanza che l’accurata raccolta dei sintomi della malattia attuale e delle condizioni morbose pregresse è una componente basilare del lavoro medico.

Per una adeguata raccolta dei dati anamnestici alcune considerazioni generali devono essere tenute presenti. Fra medico e malato deve svolgersi una conversazione distesa nella quale il medico, pur dirigendone le linee, deve, almeno in un primo tempo, soprattutto ascoltare. L’ammalato deve raggiungere la convinzione che esiste un completo interessamento per la sua persona e per la sua malattia. Bisogna evitare che l’interrogatorio appaia eccessivamente incalzante e che rischi, quindi, di creare un certo imbarazzo e talora una malcelata resistenza e, comunque, sia fonte di ostacoli per una buona relazione medico-malato. Prendere appunti è consigliabile, ma tale attività non deve essere così intensa e continua da generare un certo grado di diffidenza e compromettere la necessaria collaborazione. La verifica delle informazioni è sempre indispensabile e può essere raggiunta attraverso una seconda fonte, rappresentata da parenti o amici, in special modo se vengono sospettate o accertate alterazioni dello stato di coscienza o di funzioni mentali. A questo proposito appare necessario sottolineare che la raccolta dei dati anamnestici da malati neurologici è talora impossibile, proprio per il tipo di patologia di cui soffre il soggetto. Ad esempio, se si tratta di una perdita di coscienza, dovuta a trauma cranico o ad altra patologia, di un disturbo mnesico da trauma cranico o da amnesia globale transitoria, di uno stato di ebbrezza alcolica acuta, il malato non è in grado di dare alcuna informazione, e spesso spesso anche familiari, amici, conoscenti o semplici testimoni dell’evento, non riescono a fornire un racconto significativo e utile a fini clinici. Il neurologo, allora, si deve affidare esclusivamente alle ipotesi diagnostiche che possono essere criticamente elaborate sulla base dei dati clinici obiettivi corroborati dagli esami complementari.

Molto spesso il medico può interpretare in maniera inesatta quanto ascolta, sia per i termini usati dal malato sia perché è portato a introdurre personali interpretazioni diagnostiche. L’intervista clinica si articola classicamente in anamnesi familiare, personale fisiologica e patologica remota, per giungere infine all'anamnesi patologica prossima. Di regola il malato, soprattutto per attenuare il coinvolgimento emotivo generato dalla malattia, affronta subito la descrizione dei disturbi di cui soffre, e appare necessario e utile accontentarlo. Successivamente si richiederà il racconto delle vicende mediche personali del passato e gli elementi della storia medica familiare, ed ambedue questi aspetti, alla luce della situazione patologica attuale, potranno essere più utilmente indagati